【快播报】【岳美中医案】高热40度半年，3剂而愈

张某某，女，15岁。发热半年余，体温高达40℃，多方治疗无效，且但渴不多饮，二便自调，舌淡苔黄，发热恶风，脉见浮缓，时有汗出。 

第一步 析症状

(资料图片)

发热半年余，温度高达40℃：发热为产热量大于散热量，可能是里淤堵发热，可能是表淤堵发热，可能是表里淤堵共同发热。温度高达40℃，说明产热量明显大于散热量，气血疏通淤堵比较明显，并且能持续发热半年，可知气血不会太弱。

恶风：靠表气血不足，无法调节风寒对体表的影响，所以恶风。

时有汗出：汗出，需要压力大于阻力压迫津液出毛孔。时有汗出，说明时有皮下压力增大压迫津液出毛孔。

口渴不多饮：口渴是口部缺少津液。不多饮，人体内并不缺少津液，说明津液可以被脾胃运化，但是无法足够的送到口部，考虑存在中上焦淤堵阻碍。

脉浮缓：脉浮，体表血脉存在较为明显压力，里症状不显，说明气血聚集疏通体表，存在体表淤堵。脉缓，表气血运行速度较慢。

舌淡苔黄：舌淡，舌部气血存在不足，血脉收缩而颜色较淡。苔黄，考虑局部化热，也就是局部代谢过快导致（不确定）。

第二步 综合分析

发热温度高达40度，若是气血聚集疏通里淤堵为主引起发热，应当见到比较明显的里淤堵症状，比如便秘、腹胀、苔厚等，但是此处未见，并且此处脉浮缓，故排除，考虑为气血聚集疏通表淤堵引起发热为主，可能存在里淤堵共同引起发热。

恶风，可知靠表气血存在不足，并且脉浮缓，寸口脉气血运行缓慢，说明表气血状态存在不及。气血聚集疏通表淤堵，引起表淤堵加重，导致气血通过表淤堵到腠理的气血减少、速度减慢，从而见到表气血不足的恶风和表气血运行速度减慢的脉缓。虽然高热会引起脉运行速度加快，但是表淤堵阻碍减少气血到表的速度，综合之下见脉缓，由此也可判断出表气血不足。时有汗出，时有皮下压力可以压迫津液出毛孔，说明腠理淤堵不会太重，阻力不会太大，否则压力不至于压迫津液出毛孔，同时也说明表气血存在不足，气血状态高一些，体表压力大一些，可以压迫津液出汗。气血状态高久了，消耗气血增加，气血状态又会降低，从而体表压力减小，汗出减少。

因为腠理淤堵不太重，淤堵是相对连续的，肌肉淤堵也不会太重，到体表疏通的气血偏于不足，导致表淤堵不解。但是这里就存在一个问题，肌肉淤堵不太重，到表疏通气血偏于不足，这样的疏通产热不至于引起40度的高热，大概38度就差不多了，39度顶头了，而且这里还有苔黄，存在局部的代谢加快，也就是化热，所以考虑除了表淤堵产热增加，还存在里淤堵产热，加上腠理淤堵阻碍汗出散热，三者共同导致高热。

此处的里症状仅见口渴不多饮，人体内不缺少津液，但是津液上疏于口部不足，考虑存在里速度不及、气血不足、中上焦偏于无形淤堵阻碍（无形水湿和气滞）。但是中上焦无形淤堵较难产热到引起40度，因为无形淤堵较为容易疏通，若气血能聚集疏通到产热明显增加，说明局部的气血状态比较高，无形淤堵大概率会被疏通，并且位于中上焦，气血运行速度较快，淤堵会更加无形，因此考虑还存在较为有形淤堵引起发热。结合年纪15岁，里淤堵症状不显，考虑为较轻肠道食积共同引起高热。

总：脾胃运化尚可，气血不足，里速度不及，肌肉腠理淤堵，中上焦无形淤堵（无形水湿、气滞），轻微肠道食积，可能下焦无形淤堵，气血疏通表为主

第三步 开方药

岳美中老师判断此症为中风证，予桂枝汤治疗。医案原文述：

诊为中风证未罢，营卫失和，用桂枝汤3剂，如法服用而痊愈。《桂枝汤类方证应用研究》

桂枝汤组成：桂枝，白芍，生姜，甘草，大枣

该病的矛盾在于，气血聚集疏通表淤堵为主，同时少部分气血疏通里淤堵，由于气血偏弱，里速度不及，表里淤堵相互牵制气血，导致疾病难解。因此用药就需要补充气血、提高气血运行速度，帮助疏通淤堵。此处表里都存在淤堵，但是以表淤堵更为主要，消耗气血更多，因此在用药时需首要解决表淤堵。此处用桂枝温性疏通肌肉淤堵，温性可以进一步加速气血运行速度，帮助疏通。腠理也存在淤堵，但是腠理淤堵相对较轻，在疏通肌肉淤堵后人体可自行疏通，因此就不需要再用药疏通。

用桂枝提供疏通力量后，需要后续气血跟上，才能进一步疏通表淤堵，因此需要提高气血状态，予生姜刺激加速里速度，甘草大枣补充气血，保证表淤堵可以更为全面、更快速的疏通。

除此之外，还存在中上焦无形淤堵、轻微肠道食积，因为此时以表淤堵为重，对于里淤堵的疏通，需要在不影响解表的同时，尽可能的疏通里。上焦淤堵偏于无形，容易疏通，在表解后，人体可自行疏通，故不需要用药疏通。中焦无形淤堵较上焦会难疏通一些，予白芍帮助疏通中焦无形淤堵，白芍会牵制部分气血在里，但此处气血不算特别弱，故不会影响解表。此处见口干，还存在一定中焦无形水湿，主要是由于气血不足、速度不及导致，在人体状态提高后人体应可以自行疏通，且用白芍可以疏通部分无形水湿，故可以不另加疏通中焦无形水湿的药。不过如果害怕人体自己疏通不了，还可以稍微加点白术，加强疏通中焦无形水湿的力量，加速疾病痊愈。肠道食积相对较轻，靠近下焦，疏通可能牵制气血在里而表不解，并且本身就不重，在解表后人体可以自行疏通，因此可以不疏通肠道食积。

本次医案总结：

1.发热恶寒，时有汗出，脉浮缓，十分类似桂枝汤，但是见到苔黄、发烧高达40度，就可知绝不是单纯的桂枝汤格局，还存在其他条件共同导致该症状。不可以忽略苔黄、发烧高达40度而直接判断用桂枝汤，虽然最后用的还是桂枝汤，但是整体格局把握下判断用桂枝汤，和忽略一些症状用桂枝汤，是完全不一样的，就跟推理出凶手和猜凶手的区别，猜是有概率的，无论概率高低，只要存在，在接下来的病例或临床中就肯定会出现错误。这个医案只是刚好前后用的同一个方子，如果下一个患者前后判断下用的不是同一个，那可能让治疗时间延长或者无法治愈。

2.该病例是在桂枝汤的基础上，加上轻微里淤堵，表淤堵稍重一些，气血状态差的不大，但整体格局还是桂枝汤的格局，因此予桂枝汤三剂而愈。在用药时可以发现，对于一些次要淤堵，并非一定要用药疏通，在主要矛盾解决后，人体自己就可以调整。因此，在判断出某处淤堵后，不一定判断出什么，就一定要用相对应的药，需要分清主次。

3.此处表里都存在淤堵，但是气血疏通表为主，表消耗气血较大，因此在用药上选择以解表为主，里淤堵比较轻，因此未用厚朴、大黄等疏通。但是若里淤堵更重一些，牵制气血多一些，也可以考虑加一些疏通里的药，整个方子是偏向于疏通表还是疏通里，需要看人体的困局在哪里，表里淤堵牵制气血、消耗气血的大致比例来决定疏通表里力量的比重。

关键词： 气血不足 运行速度